药品不良反应信息登记表
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不良反应发生时间:
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不良反应发生地:
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目前不良反应症状的结果:
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停药或减少药量后,不良反应症状是否消失或减轻?
再次使用药品后,是否再次出现同样的不良反应症状?
不良反应过程描述:
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以前使用药物是否出现过不良反应?
家人以前使用药物后是否出现过不良反应?
患者请根据实际情况点选:
其他需要说明的情况
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  药品不良反应(Adverse Drug ReactionADR)是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。


       若您或您身边的人怀疑发生药品不良反应,请及时向医务人员咨询或去医院就诊。在医务人员的指导下,根据不良反应的不同表现和严重程度采取相应的措施进行治疗。

      您可以通过如下途径将您获知的在使用我司力恩普公司产品时发生的药品不良反应,进行真实、准确、完整的报告。

此报告将根据国家要求上报“药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统”,请提供真实信息,我们承诺对您的信息保密,必要时我公司会安排专业人员与您联系,为您提供服务与支持。感谢您对本公司药物警戒工作的大力支持。

  若您通过如下途径进行报告,则被视为接受并知晓以上信息。

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